מהי הרניה ומדוע כדאי לבחור בכירורג מומחה לניתוחי הרניה
מאת דר' משה דודאי מומחה לכירורגיה
בכדי להבין איך מתפתחת הרניה נדמיין שדופן הבטן המורכבת מעור, שרירים ורצועות היא כמו מבנה של צמיג מדגם ישן. הפנימי מסמל את הקרום שעוטף את הבטן והאוויר בתוך הפנימי הוא המעי, השומן ושאר אברי הבטן. כאשר נוצרת חולשה או קרע בשרירים וברצועות של דופן הבטן, תוכן המעי של הבטן נדחף כלפי חוץ ,עטוף בקרום הבטן, דרך הקרע ויבלוט כלפי חוץ כמו שבצמיג חולשה וקרע בדופן יגרום לפנימי והאוויר שבתוכו להתבלט כלפי חוץ. התוכן של השומן או המעי המתלבט דרך החור שנוצר ועטוף בקרום הבטן, שק ההרניה, גורם לכאב ואף יכול להיקלע במנח זה ללא יכולת לחזרה לחלל הבטן ויצריך התערבות כירורגית דחופה. הרניה של ספורטאים שונה בהתהוותה ותוסבר בנפרד בהמשך.
הגורם להרניה הוא חולשה במקום מסוים בדופן הבטן כאשר בחלק גדול מהמקרים היא כתוצאה מנטייה מולדת או תורשתית אולם יכולה להיות גם סיבה נרכשת כתוצאה ממאמצים או בצלקת ניתוחית. עישון והשמנה מעודדים היווצרות הרניה.
בין 20-30% מכלל האוכלוסייה יסבלו מהרניה לאורך החיים כשהרניה שכיחים יותר בזכרים.
השכיחות הגבוהה ביותר של הרניה היא באזור המפשעות כשבמקום שני נמצאות ההרניות של קו האמצע של הבטן ובצלקות ניתוחיות. הרניה בסרעפת בה הקיבה מתבלטת לתוך חלל החזה מתרחשים בכ 5% מהאוכלוסייה. יש הרניות במקומות נוספים בדופן הבטן אולם בשכיחות מאוד נמוכה
הטיפול בהרניה
הטיפול היעיל היחידי בהרניה הוא תיקונו בניתוח. מנתחים הרניה היות ויכול להיווצר מצב של "כליאה" בו תוכן המעי המתלבט החוצה דרך החור אינו יכול לחזור לחלל הבטן ומוביל למצב חירום והתערבות כירורגית דחופה. מלבד הסיכון שבמצב זה תוצאות תיקון הדחוף פחות טובות מאשר בניתוח מתוכנן. מצב זה מתרחש בכ 10% מהמקרים ושחכיך יותר באלו שהיה להם סימפטומים של כאבים קודם לכן. סיבה נוספת היא חור
ההרניה
לא
ייסגר
לעולם
ורק
יגדל
עם
הזמן
.
התערבות
כירורגית
זה
רק
עניין
של
זמן
,
ועדיף
מוקדם
ממאוחר
.
ככל
שהחולה
ימתין
יותר
כך
ניתוח
התיקון
יהיה
מסובך
יותר ובזמן לא נוח לחולה
.
למרות כל זאת יש המעדיפים להמתין עם הניתוח.
את חור ההרניה מתקנים מעל 20 שנה ע"י התקנת "טלאי" של רשת כירורגית סביבו, כמו שמתקנים תקר (פנצ'ר) בצמיג מודרני. "טלאי" הרשת צריך להיות גדול בהרבה מגודל החור עם שוליים רחבים סביבו. המקום הנכון ביותר להניח את הרשת הוא בחלק הפנימי של דופן הבטן (גישה לפרוסקופית) כשהלחץ מחלל הבטן מצמיד אותה לדופן, אולם קימת גם גישה של התקנת הרשת מבחוץ (שיטת ליכטנשטיין). הגוף יוצר בזמן קצר רקמת חיבור לתוך הרשת וכך היא נטמעת בדופן הבטן והופכת להיות חלק ממנה.
בתמונה ניתן לראות את ההבדלים במיקום הנחת הרשתות בשיטות הניתוח הפתוחה והסגורה-לפרוסקופית בהרניות מפשעתיות:
תיאור מיקום הנחת הרשת (בירוק) בתיקון לפרוסקופי של הרניה בדופן הבטן:
ניתוח הרניה בלפרוסקופיה
הרניות יכולות להיות מתוקנות בשיטה המסורתי של ניתוח פתוח או בגישה הלפרוסקופית הסגורה בה לא מבצעים חתך ולא פותחים את דופן הבטן. לצורך ביצוע הניתוח בשיטה הלפרוסקופית מחדרים דרך נקבים קטנים בדופן הבטן סיב אופטי עם מצלמת ווידאו זעירה המקרינה על מסך את תמונת האזור של ההרניה בדופן הפנימית של הבטן. בעזרת מכשירים ממוזערים נוספים, המוחדרים דרך נקבים נוספים ומופעלים בידי המנתח, מבוצע הניתוח. החלק החשוב ביותר בניתוח שדורש את המיומנות המרבית של הכירורג הוא התקנה של הרשת בדופן הפנימית של הבטן בצורה מדויקת, כאשר מרכז הרשת נמצא מול מרכז חור ההרניה. הרשת מקובעת למקומה בעזרת סיכות מיוחדות או תפרים.
היתרונות של הניתוח הלפרוסקופי הם: חוסר צלקת וחתך בדופן הבטן, התאוששות וחזרה לפעילות מהירה, אחוז נמוך מאוד של זיהומים אחרי הניתוח ופחות כאבים במהלך לאחר הניתוח. כאשר הניתוח מבוצע ע"י כירורג מומחה לתיקון הרניות בלפרוסקופיה התוצאות של הניתוחים טובות יותר.
לאחר ניתוח לפרוסקופי ניתן לשוב לפעילות חיים רגילה כעבור ימים ספורים ולפעילות גופנית מאומצת או פעילות ספורטיבית מלאה לאחר מספר שבועות. מי שעבר ניתוח הרניה לא צריך שתהייה לו מגבלה כל שהיא להמשך חייו והסיכוי לחזרת ההרניה נמוך מאוד אם הניתוח בוצע במומחיות (השמנה ועישון מגדילים הסיכון!).
הרניה של ספורטאים
הרניה של ספורטאים היא פציעת ספורט שכיחה בשרירי ורצועות דופן הבטן האחורית התחתונה והמפשעה, שגורמת להחלשתם ורפיונם. פתציעה זו נגרמת בשל פעילות גופנית מאומצת ועומס שאינם מותאמים ליכולת שרירי הבטן התחתונה והאגן. הפציעה מופיעה בספורטאים מכל ענפי הספורט שלא הוכנו כראוי מבחינת בנית הכושר הגופי. קימת שכיכות גבוהה במיוחד בשחקני כדור-רגל, רוגבי והוקי קרח. הפציעה מופיעה גם באנשים שעוסקים בפעילות גופנית שאינם ספורטאים.
בניגוד להרניה רגיל בה נוצר מעין חור בדופן הבטן והתבלטות תוכן בטן דרכו, בהרניה של ספורטאים נגרמים קרעים רבים קטנים ומתיחה של רצועות ושרירים. מצב זה מובילים להיחלשות, רפיון, התבלטות וכאב באזור הקיר האחורי של הבטן התחתונה והמפשעות. בהרניה של הספורטאים הכאבים מופיעים בזמן פעילות גופנית או שינויי תנוחה בלילה, ללא בלט משמעותי במפשעה. הסיבה לכאב בזמן אמץ גופני היא הלחץ על עצבים שנגרם בשל התבלטות קדימה של דופן הבטן האחורית החלשה והרפויה.
לפני שכירורג ספורט מאשר אבחנה של הרניה של ספורטאים, עליו לשלול את כל שאר הסיבות שמובילות לכאב באזור בטן תחתונה והמפשעה. במיוחד יש להבדיל מפציעת ספורט של השרירים והליגמנטים המחוברים לעצמות שת-האגן משני צדדיו (השרירים הישרים והמקרבים) ; פציעת הסטרס של עצמות שת-האגן. האבחנה חשובה היות ובפציעה זו ניתן לטפל בהצלחה באופן שמרני פיזיותרפי, לעומת הרניה של ספורטאים שרק ניתוח יפתור את הבעיה
–
כאב בזמן פעילות! לעיתים קימות בו זמנית שתי הפציעות ואז יש לטפל תחילה שמרנית בפציעת שרירי האגן ובהמשך לתקן בניתוח את הרניית הספורטאים. מלבד ההכרח בבדיקת רופא מומחה בתחום ניתן להיעזר לאבחנה בבדיקת אולטרה-סאונד דינמי וסריקת תהודה מגנטית ממוחשבת.
הדרך המועדפת לבצע את התיקון הניתוחי של הרניית הספורטאים היא הגישה הלפרוסקופית היות וההחלמה מהירה וקלה יותר ומאפשרת חזרה מוקדמת לפעילות הספורטיבית, כמו גם תיקון טוב יותר של הדופן האחורית של המפשעה. סיבה נוספת היא הופעת הפציעה בשתי המפשעות בחלק המכריע של המקרים, בגישה הלפרוסקופית ניתן לבצע התיקון בשני הצדדים בו זמנית מבלי להגדיל את הטראומה הניתוחית. בתיקון הניתוחי הלפרוסקופי של הרניית הספורטאים חייבים לבצע מספר פעולות כירורגיות ספציפיות לפציעה בכדי להבטיח שהכאב בזמן פעילות לא ישוב לאחר הניתוח. מעבר לכך יש לחזק ברשת את דופן המפשעה האחורית הרפויה והחלשה.
לאחר חמישה ימים ניתן לשוב לפעילות ספורטיבית באופן מדורג ולפי סרגל עומסים מתוכנן, כאשר לאחר שלושה שבועות ניתן לשוב לפעילות ספורטיבית תחרותית.
סקירה קצרה זו הינה חלקית וטובה להבנה כללית בלבד ואין בה במקום פניה לבדיקה ויעוץ אצל מומחה בתחום.