מצ"ב טופס תביעה על פי חוק הספורט.
בנוסף למילוי המסמך המצ"ב יש להקפיד על צירוף כל המסמכים הרלוונטיים.
לאחר איסוף כל החומר יש להעביר אלינו את כל מסמכי המקור
למדימור בע"מ ת.ד. 1750 רמת גן 52117 , מחלקת תביעות
נא להתייחס רק לסעיפים הנוגעים למקרה הנדון.
1.
יש למלא טופס הודעה על האירוע - תיאור מפורט של נסיבות האירוע הכולל פרטי פגיעה, פרטי הנפגע ועדים לתאונה וכן פירוט הטיפול הרפואי בנפגע.
2.
לצרף מסמכים רפואיים מיום התאונה (מקור).
3.
לצרף אישור מהעמותה ו/או המאמן המאשר את נסיבות הפציעה וכן מספר ימי היעדרות עקב התאונה בציון תאריכים.
4.
לצרף מסמכי מיון / ביה"ח
5.
לצרף אסמכתאות מקוריות המבססות את הדרישה לתשלום הוצאות.
6.
לצרף אישור היעדרות ממנגנון כ"א במקום העבודה / בית הספר.
7.
אישורים רפואיים מרופא אורטופד מומחה
8.
אישור האגודה בכולל רשימת שחקנים בה מופיע השחקן.
9.
צילום שיק וצילום ת.ז. כולל ספח הכולל את פרטי הנפגע.
להורדת טופס תביעה
בחברת כלל
להורדת טופס תביעה בחברת מנורה